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Licht und Schatten bei den Rahmenempfehlungen zur Versorgung mit außerklinischer Intensivpflege (AKI-§ 132l Abs. 1 SGB V)

Am 01.07.2023 sind die Rahmenempfehlungen zur AKI in Kraft getreten. Zusammen mit der AKI-Richtlinie vom 18.3.2022 liegen nun die rechtlichen Grundlagen für die außerklinische Intensivpflege vor.

Zwar wurden viele Chancen zum Bürokratieabbau und zur Annäherung an die anderen Pflegesektoren (z.B. Anpassung der Vergütungsverhandlungen an §§ 84, 85 SGB XI und der Nachweispflichten an die Nachweisrichtlinien nach § 84 SGB XI sowie Anerkennung des veröffentlichten regional üblichen Entgeltniveaus gem. § 82c SGB XI) wieder einmal vertan, jedoch gibt es zumindest einige sinnvolle Regelungen, die für die Pflegedienste nicht unbedingt Erleichterungen, aber zumindest etwas mehr Planungssicherheit bieten.

Hierzu gehört sicherlich die sich aus § 132l Abs. 5 SGB V ergebene Regelung, wonach ab dem 01.07.2023 die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich Verträge zur AKI, einschließlich der Vergütung, abschließen sollen. Zwar dürfte damit die Kompensation von zu gering verhandelten Stundensätzen mit an anderer Stelle gut verhandelten Stundensätzen entfallen, jedoch dürften zeitraubende Einzelverhandlungen mit diversen Einzelkassen, die alle unterschiedliche und intransparente Kalkulationen vornehmen, der Vergangenheit angehören.

Auch wenn die Chance zur Benennung von (Rahmen-) Personalschlüsseln, insbesondere im Backoffice (z.B. angestellte (?) Geschäftsführung, Verwaltungskräfte, pflegefachliche Leitungs- und Qualitätsmanagement, gesetzlich vorgeschriebene Beauftragte (z.B. Datenschutz, Arbeitssicherheit, interne Hinweisgeberstelle) usw., vgl. § 14 Abs. 3) versäumt wurde, gibt es zumindest in der Mehrfachversorgung einen individuell abänderbaren Personalschlüssel von 1 : 0,71 (§ 6 Abs. 4). Leider wurde die Möglichkeit nicht genutzt, gerade in der Mehrfachversorgung die Pflegefachkräfte durch Pflegehilfskräfte zu entlasten und für eine höhere Versorgungssicherheit der Versicherten zu sorgen.

Zudem sind die Anforderungen an die strukturellen und baulichen Anforderungen für Wohngemeinschaften, in den AKI durchgeführt wird, extrem gestiegen (vgl. § 7). Inwieweit vor diesem Hintergrund die Gründung bzw. der Betrieb solcher WG’s überhaupt noch wirtschaftlich ist, werden die nächsten Vergütungsverhandlungen und die Bereitschaft der Krankenkassen zeigen, ob für die Vielzahl der Anforderungen auch eine angemessene Vergütung gezahlt wird, die den wirtschaftlichen Betrieb einer Pflegeeinrichtung in der AKI noch zulässt.

Für alle Pflegedienste wird es nun wichtig sein, individuell verhandelte Verträge nach § 132l SGB V und dazugehörige Vergütungsvereinbarungen abzuschließen. Da viele Positionen einzeln verhandelbar sind, sollten die Pflegedienste der Versuchung widerstehen, Vorgaben bzw. „Musterverträge“ der Krankenkassen ungeprüft zu übernehmen. Vielmehr besteht das Recht, bisher in den Empfehlungen und Richtlinien nicht geregelte Einzelpositionen mit den Krankenkassen individuell zu verhandeln.

Das gleiche gilt für die Vergütungsverhandlungen. Jeder Pflegedienst sollte im Rahmen der nun eröffneten Möglichkeiten die Vergütungsverhandlungen individuell vorbereiten. Die Erfahrung zeigt, dass mit einer detailliert vorbereiteten prospektiven Kostenkalkulation, mit der die Spielräume und Vorgaben der Rahmenempfehlung auch im Interesse des Pflegedienstes umgesetzt werden, meistens auskömmliche Vergütungen verhandelt werden können. Dies kann jedoch eine Anpassung der betrieblichen (Kosten-) Strukturen und eine Aktualisierung der Buchhaltung an die neuen Vorgaben  erforderlich machen. Zudem ist besonders eine professionelle Verhandlungstaktik gegenüber den Krankenkassen gefragt, um die vorgegebenen Möglichkeiten auch zu nutzen. Leider hat die Erfahrung sowohl in der AKI als auch in der (teil-) stationären Pflege gezeigt, dass ohne eine professionelle Begleitung in der Vorbereitung und in der Vergütungsverhandlung nicht immer wirtschaftlich auskömmliche Stundensätze erzielt werden können.

Praxistipp:

Wenn Sie ganz oder teilweise außerklinische Intensivpflege in der Einzel-, Mehrfach- oder stationären Versorgung erbringen, sollten Sie sich mit den neuen Rahmenempfehlungen auseinandersetzen und Ihre Strukturen an die neuen Personalvorgaben, den strukturellen und baulichen Anforderungen sowie den umfangreichen Dokumentations- und Qualitätspflichten anpassen. Ferner sollten Sie nicht ohne professionelle Begleitung Verträge nach § 132l SGB V abschließen und keine Vergütungsverhandlungen führen, wenn Sie sich nicht sicher sind, den Profiverhandlern der Krankenkassen gewachsen zu sein. Versäumen Sie es deshalb nicht, insbesondere Ihre betrieblichen Strukturen, die Buchhaltung und die Personalorganisation an die Vorgaben der Rahmenempfehlungen anzupassen.

Bei Bedarf stehen wir Ihnen für eine Beratung oder für die Begleitung bei den Vertrags- und Vergütungsverhandlungen gerne zur Verfügung.

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